3. Jurisdicción del paciente: |
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4. Provincia del paciente: |
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5. Origen de la consulta: |
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6. Clasificación de origen de la consulta: |
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7. Clasificación del motivo 1: |
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Motivo de consulta 1: |
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-sólo disponible al seleccionar una clasificación de motivo-
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8. Clasificación del motivo 2: |
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Motivo de consulta 2: |
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-sólo disponible al seleccionar una clasificación de motivo-
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9. Clasificación del motivo 3: |
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Motivo de consulta 3: |
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-sólo disponible al seleccionar una clasificación de motivo-
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10. Nivel de estudio del paciente: |
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11. Situación de empleo del paciente: |
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12. Cuenta de usuario recibida: |
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13. Seguimiento de la consulta: |
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14. Lista de espera: |
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15. Situación en lista de espera: |
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